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Stafilococco, Pseudomonas e micobatteri atipici: leggere i segni precoci, illustration by Poli International
Microbiologia clinicaPI-WIKI-MICRO-26 // VERIFIED_STANDARDUltima revisione

Stafilococco, Pseudomonas e micobatteri atipici: leggere i segni precoci

Patrick Poli: Fondatore di Poli International, creatore dei gioielli per piercing BioFlex®, e ricercatore principale nella scienza dei materiali per gioielleria corporea
Autore e Ricercatore PrincipalePatrick Poli

Fondatore di Poli International e ideatore dei gioielli BioFlex©. Nel 2014 ha diretto il progetto Micro-MIM in Thailandia, in collaborazione con Sandford PhD.

In breve

Le infezioni post-procedura nella body art si presentano lungo uno spettro che va da una lieve cellulite locale a una sepsi potenzialmente fatale. La competenza clinica fondamentale consiste nel distinguere l'infiammazione da normale guarigione (eritema, lieve edema, secrezione sierosa che si risolve entro 72 ore) da un'infezione precoce che richiede un intervento. Dominano tre gruppi di organismi: lo Staphylococcus aureus (incluso l'MRSA) nei tessuti molli, la Pseudomonas aeruginosa nei piercing alla cartilagine (pericondrite) e i micobatteri non tubercolari (NTM) da inchiostro o fonti d'acqua contaminate. Ciascuno presenta una tempistica, una presentazione e un profilo di sensibilità agli antibiotici distinti. Gli studi che sanno riconoscere i segni precoci e inviare adeguatamente il cliente al medico evitano che infezioni minori diventino emergenze chirurgiche.

Ogni piercer e tatuatore incontrerà un'infezione nel corso della propria carriera. La domanda non è se accadrà — anche con una tecnica asettica perfetta, la pelle è colonizzata e la procedura crea una via d'accesso. La domanda è se lo studio la riconosca abbastanza presto da impedire che un'infezione locale minore diventi un'emergenza chirurgica. La differenza tra "torna tra due giorni se non va meglio" e "vai subito al pronto soccorso" è il giudizio clinico più importante che un professionista della body art possa esprimere. Questo pilastro fornisce la microbiologia per formulare tale giudizio in modo accurato.

Staphylococcus aureus: il patogeno universale

L'S. aureus è un cocco Gram-positivo che colonizza le narici anteriori del 20-30% della popolazione generale e può sopravvivere su superfici asciutte per settimane [1]. È la causa più comune di infezione dei tessuti molli post-piercing e post-tatuaggio, presentandosi tipicamente 24-72 ore dopo la procedura. La presentazione classica è caratterizzata da eritema localizzato, calore, secrezione purulenta (giallo-verde, maleodorante) e dolore crescente, distinti dalla secrezione sierosa e inodore della normale guarigione. L'MRSA acquisito in comunità (CA-MRSA) è clinicamente indistinguibile dall'S. aureus sensibile alla meticillina (MSSA), ma richiede una terapia antibiotica diversa. L'emergere del CA-MRSA significa che i consueti antibiotici orali (cefalexina, flucloxacillina) possono fallire dove l'MRSA è comune [2]. Gli studi dovrebbero presupporre la presenza di MRSA fino alla disponibilità dei risultati della coltura e assicurarsi che le lettere di invio ai medici di medicina generale o ai reparti di pronto soccorso indichino specificamente "possibile MRSA, richiesta coltura del tampone e antibiogramma".

Pseudomonas aeruginosa: il distruttore della cartilagine

La Pseudomonas aeruginosa è un bacillo aerobio Gram-negativo che prospera in ambienti umidi, bagni d'acqua, pulitori a ultrasuoni, soluzioni per il post-trattamento contaminate e carichi di autoclave non adeguatamente asciugati [3]. Ha una particolare affinità per la cartilagine danneggiata, rendendo i piercing auricolari (cartilagine dell'orecchio) il sito a più alto rischio. La pericondrite da Pseudomonas appare tipicamente da pochi giorni a qualche settimana dopo la procedura con una costellazione di reperti: marcata dolorabilità sproporzionata rispetto all'eritema visibile, un padiglione auricolare caldo e gonfio, perdita del normale contorno della cartilagine (l'orecchio appare "ispessito" o "gonfio") e un caratteristico essudato verde-blu nei casi avanzati dovuto alla produzione di piocianina. Si tratta di un'emergenza medica. La pericondrite non trattata può progredire in condrite (infezione della cartilagine) e necrosi irreversibile che produce la deformità dell'orecchio a cavolfiore; in una serie di casi, i pazienti trattati precocemente solo con antibiotici sono guariti senza deformità, mentre tutti quelli che hanno necessitato di sbrigliamento ne hanno riportata qualcuna [3]. Il trattamento richiede antibiotici sistemici anti-pseudomonas (la ciprofloxacina è di prima linea negli adulti) e spesso lo sbrigliamento chirurgico. Nessun trattamento topico è adeguato. L'errore diagnostico che costa le orecchie: scambiare la pericondrite da Pseudomonas per un "piercing alla cartilagine in normale guarigione" perché l'esordio è graduale e il cliente non appare sistemicamente sofferente. Quando l'orecchio è visibilmente deformato, la cartilagine è già necrotica.

Micobatteri non tubercolari: l'impostore lento

Gli NTM (M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum) sono organismi ambientali presenti nell'acqua, nel suolo e nei biofilm [4]. Contaminano gli inchiostri da tatuaggio e le attrezzature da piercing attraverso fonti d'acqua non sterili, acqua del rubinetto usata per diluire gli inchiostri, lotti di inchiostro contaminati o una sterilizzazione inadeguata. La caratteristica diagnostica chiave è il periodo di incubazione: le infezioni da NTM si presentano 2-8 settimane dopo la procedura, molto tempo dopo che il cliente e l'artista hanno smesso di monitorare il sito. La presentazione è indolente: piccole papule o noduli eritematosi che compaiono a grappoli all'interno del tatuaggio o attorno al piercing, con scarsi o nulli sintomi sistemici. Vengono spesso erroneamente diagnosticati come reazioni allergiche, infiammazione granulomatosa o cheloidi. L'indizio clinico è che le lesioni persistono e si espandono lentamente nel corso di settimane senza rispondere agli antibiotici standard (gli NTM sono resistenti ai consueti antibiotici per le infezioni cutanee come la cefalexina). La diagnosi richiede una biopsia cutanea con colorazione per bacilli acido-resistenti e coltura micobatterica (che richiede 2-6 settimane). Il trattamento comporta 3-6 mesi di terapia antibiotica combinata (di solito a base di claritromicina, con i farmaci associati scelti in base alla specie e alla sensibilità). Gli studi dovrebbero essere consapevoli del fatto che focolai di NTM da inchiostro contaminato sono stati documentati dai CDC [6]: se più clienti dello stesso lotto di inchiostro o dello stesso studio sviluppano reazioni papulose ritardate, gli NTM dovrebbero essere il principale sospetto.

La distinzione tra guarigione, infiammazione e infezione

La competenza clinica più importante nella cura post-trattamento della body art è distinguere la normale guarigione da un'infezione precoce. L'infiammazione da normale guarigione è caratterizzata da: lieve eritema confinato entro 5 mm dal margine della ferita, lieve edema che raggiunge il picco a 24-48 ore, secrezione sierosa limpida o leggermente striata di sangue che diminuisce nell'arco di 72 ore e dolore proporzionale alla procedura che migliora quotidianamente [9]. Un'infezione precoce è caratterizzata da: eritema in estensione oltre i 5 mm dal margine della ferita (e in particolare oltre le 24 ore), secrezione purulenta o maleodorante, dolore crescente dopo 48 ore, calore locale sproporzionato rispetto alla pelle circostante e, fatto fondamentale, persistenza o peggioramento di uno qualsiasi di questi riscontri oltre la soglia delle 72 ore. La regola delle 72 ore è il fattore discriminante più affidabile: se il sito appare peggiore al giorno 4 rispetto al giorno 2, è infetto fino a prova contraria. Febbre (>38,0 °C), brividi, strie linfangitiche o eritema in rapida estensione (>1 cm/ora) indicano un coinvolgimento sistemico e richiedono l'invio immediato al pronto soccorso, questi sono segni di sepsi imminente, non "una brutta reazione di guarigione".

Microbiologia clinica, riconoscere le infezioni della body art — infografica comparativa

Protocollo di triage dell'infezione per lo studio

Un approccio sistematico per valutare, documentare e inviare al medico le infezioni post-procedura. Questo protocollo è progettato per professionisti non medici; il suo scopo è il riconoscimento e l'invio al medico, non il trattamento.

  1. 1Al primo contatto con il cliente riguardo a una potenziale infezione: poni tre domande di triage, (1) Quando è stata eseguita la procedura? (2) Quali sono i sintomi e quando sono iniziati? (3) Hai la febbre o ti senti generalmente poco bene?
  2. 2Se ci sono febbre (>38 °C), brividi, confusione o arrossamento in rapida diffusione (>1 cm/ora): fermati, questa è un'emergenza medica. Istruisci il cliente ad andare immediatamente al pronto soccorso. Non tentare alcuna valutazione in studio.
  3. 3Se la procedura è stata eseguita 2-8 settimane fa con papule/noduli indolenti: sospetta NTM, invia alla dermatologia o alle malattie infettive con una nota: "Possibile infezione da NTM, presentazione ritardata post-tatuaggio/piercing, richiesta colorazione AFB e coltura micobatterica" [5]
  4. 4Se un piercing alla cartilagine diventa doloroso e gonfio nei giorni o nelle settimane successive alla procedura: sospetta una pericondrite da Pseudomonas, invio in giornata all'ORL o al pronto soccorso [3]; nota "Pericondrite auricolare post-piercing, sospetta Pseudomonas"
  5. 5Se la procedura è stata eseguita 1-3 giorni fa con secrezione purulenta ed eritema localizzato: sospetta S. aureus, invia al medico di medicina generale o alla guardia medica per coltura della ferita e antibiotici orali [14]; nota la possibilità di MRSA se ci si trova in un'area ad alta prevalenza
  6. 6Documenta tutti i riscontri: fotografa il sito (con il consenso del cliente), registra la tempistica, i sintomi e gli eventuali antibiotici già assunti. Questa documentazione protegge sia il cliente sia lo studio.
  7. 7Non raccomandare mai antibiotici topici da banco: non trattano un'infezione profonda o in diffusione e ritardano le cure adeguate [15]
  8. 8Non incidere, drenare o "pulire" mai un piercing infetto in studio: questo trasforma un'infezione circoscritta in una disseminata e supera l'ambito della pratica non medica
  9. 9Fai un controllo entro 48 ore se il cliente è stato inviato all'assistenza primaria: conferma che il cliente sia stato visitato, siano state eseguite le colture e siano stati avviati gli antibiotici
  10. 10Segnala le infezioni confermate all'autorità sanitaria competente se soddisfano i criteri per le malattie soggette a notifica (focolai di NTM, epidemie di MRSA); questo è un obbligo professionale e spesso legale [11]

Errori critici che fanno degenerare le infezioni

Questi errori trasformano infezioni locali gestibili in emergenze chirurgiche o malattie disseminate.

  • ⚠️Banalizzare un piercing alla cartilagine dell'orecchio doloroso e gonfio come "normale guarigione" al giorno 7 — pochi giorni dopo la cartilagine potrebbe essere necrotica e l'orecchio permanentemente deformato; la pericondrite da Pseudomonas richiede antibiotici sistemici [3]
  • ⚠️Raccomandare un unguento antibiotico da banco (bacitracina, neomicina) per un'infezione conclamata — questi non trattano un'infezione profonda o in diffusione e creano un falso senso di trattamento [15]
  • ⚠️Rimuovere il gioiello da un piercing infetto — questo permette ai fori di entrata e di uscita di chiudersi, intrappolando l'infezione all'interno di una tasca sottocutanea sigillata che richiede un drenaggio chirurgico
  • ⚠️Presupporre che l'MRSA sia raro — in alcune regioni, in particolare in parti degli Stati Uniti, l'MRSA ha causato circa la metà degli ascessi cutanei comunitari; ogni infezione cutanea purulenta dovrebbe essere trattata come possibile MRSA fino ai risultati della coltura [2]
  • ⚠️Utilizzare acqua del rubinetto per diluire gli inchiostri da tatuaggio o pulire le attrezzature — gli NTM e la Pseudomonas sono ubiquitari nei sistemi idrici; utilizzare esclusivamente acqua sterile o soluzione salina batteriostatica [4]
  • ⚠️Mancata segnalazione di un focolaio di NTM — se due o più clienti dello stesso studio o dello stesso lotto di inchiostro sviluppano reazioni papulose ritardate, segnalalo alla sanità pubblica; i focolai negli Stati Uniti del 2011-2012 sono stati ricondotti in questo modo a un inchiostro contaminato [6]
  • ⚠️Trattare un'infezione da NTM con antibiotici standard a breve termine — gli NTM richiedono 3-6 mesi di terapia combinata, un ciclo di 7 giorni di cefalexina non farà nulla [5]
  • ⚠️Permettere a un cliente con strie linfangitiche di guidare fino a casa — questo è un segno di diffusione batterica linfatica, ha bisogno di un trasporto in ambulanza o di un accompagnamento immediato al pronto soccorso [14]

Segnalazione delle infezioni e obblighi di sanità pubblica

Requisiti normativi per la sorveglianza delle infezioni, la segnalazione e la gestione dei focolai nei contesti di body art.

UE / Regno Unito
  • ECDC: Rete di sorveglianza delle infezioni correlate all'assistenza sanitaria, i focolai di NTM e i focolai di MRSA potrebbero richiedere una segnalazione tramite le agenzie nazionali di protezione della salute
  • UKHSA (UK Health Security Agency): le infezioni cutanee singole dopo la body art non sono malattie soggette a notifica, ma i sospetti focolai (due o più casi correlati) dovrebbero essere segnalati al team locale di protezione della salute
  • RIVM (Paesi Bassi): le linee guida nazionali sull'igiene per gli studi di tatuaggio e piercing costituiscono la base per la licenza dello studio; i sospetti focolai vanno al servizio sanitario municipale (GGD)
  • REACH UE: gli inchiostri per tatuaggi sono regolamentati dall'allegato XVII, voce 75 del regolamento REACH, non dal regolamento sui cosmetici; gli inchiostri microbiologicamente contaminati vengono richiamati attraverso il sistema di allerta EU Safety Gate
  • Licenze locali: molti Stati membri e autorità locali del Regno Unito rilasciano licenze agli studi e ispezionano l'igiene; i requisiti di conservazione dei registri, inclusi i registri degli incidenti, variano a seconda del paese
Stati Uniti
  • CDC: i focolai di NTM associati ai tatuaggi vengono tracciati; il rapporto del CDC del 2012 ha ricondotto focolai in diversi stati all'inchiostro contaminato e all'inchiostro diluito con acqua non sterile [6]
  • Dipartimenti della salute statali: i requisiti di segnalazione delle infezioni variano a seconda dello stato; alcuni richiedono la segnalazione di qualsiasi infezione associata a una struttura di body art autorizzata
  • Standard OSHA per i patogeni trasmessi per via ematica (29 CFR 1910.1030): richiede la documentazione degli incidenti di esposizione e la valutazione post-esposizione, si applica alle lesioni da puntura d'ago e all'esposizione a patogeni trasmessi per via ematica
  • MedWatch della FDA: segnalazione volontaria di eventi avversi per i prodotti cosmetici, inclusi gli inchiostri da tatuaggio; dalla legge MoCRA del 2022, i produttori devono segnalare gli eventi avversi gravi
  • Dipartimenti sanitari locali: in genere hanno l'autorità di ispezionare le strutture di body art e indagare sui reclami relativi alle infezioni; i poteri specifici variano a seconda della contea e del comune
ASEAN / AP
  • Regione del Pacifico occidentale dell'OMS: le reti di sorveglianza della resistenza agli antimicrobici includono l'MRSA acquisito in comunità, le infezioni associate alla body art contribuiscono ai dati comunitari sull'AMR
  • Australia: l'infezione da NTM è soggetta a notifica nel Queensland ma non a livello nazionale; i focolai associati ai tatuaggi vengono indagati dai dipartimenti della salute statali
  • Thailandia: il tatuaggio e il piercing sono elencati come attività pericolose per la salute ai sensi del Public Health Act B.E. 2535; le autorità locali ne rilasciano le licenze e le ispezionano ai sensi di una notifica di controllo del Ministero della Sanità Pubblica del 2019
  • Singapore: i sospetti focolai di malattie infettive vengono indagati ai sensi dell'Infectious Diseases Act
  • Armonizzazione ASEAN: non esiste uno standard unificato di segnalazione delle infezioni della body art; ciascuno Stato membro applica la propria legislazione sulle malattie trasmissibili

Nota di Patrick

"Ho visto un'infezione da piercing alla cartilagine che è stata liquidata come 'solo irritata' per dieci giorni. La cliente ha perso metà del suo elice, non per l'infezione in sé, ma per il ritardo nel trattamento. La Pseudomonas non aspetta. La regola delle 72 ore è il miglior strumento diagnostico che un piercer abbia: se appare peggiore al giorno 4 rispetto al giorno 2, è infetto. Invia dal medico. Non tirare a indovinare. Non raccomandare una crema. Non rimuovere il gioiello. Prendi il telefono e fissa l'appuntamento per loro. Quella singola telefonata è la differenza tra un ciclo di antibiotici orali e uno sbrigliamento chirurgico. Il nostro Assistente per il triage delle reazioni su `/tools/` esamina queste domande passo dopo passo. Usalo. E leggi i nostri articoli su Infezioni e cura post-trattamento su `/blog/?category=Infection%20%26%20Aftercare`."

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Fondatore ed Esperto di Piercing

Poli International

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Domande frequenti

▸Perché la microbiologia clinica è essenziale da padroneggiare per i professionisti della body art?
Le conoscenze di microbiologia clinica consentono ai professionisti di distinguere la normale guarigione dalle infezioni gravi. Questo è fondamentale perché le complicazioni post-procedura vanno da una lieve cellulite locale a una sepsi potenzialmente fatale. Riconoscere i segni precoci attraverso questa prospettiva clinica permette un tempestivo invio al medico, impedendo che infezioni minori diventino emergenze chirurgiche e garantendo che la salute e la sicurezza di ogni cliente siano rigorosamente mantenute.
▸Quali specifiche soglie quantitative definiscono il confine tra la normale guarigione e l'infezione?
I professionisti devono monitorare la finestra infiammatoria in cui eritema ed edema raggiungono il picco a 24-48 ore e si risolvono entro 72 ore. Nota che i tassi di colonizzazione da S. aureus sono del 20-30% nella popolazione generale. Se un cliente presenta una soglia di febbre >38,0 °C, ciò indica un coinvolgimento sistemico. Qualsiasi sintomo che persista o peggiori oltre le 72 ore richiede un intervento clinico.
▸In che modo uno studio dovrebbe effettuare sistematicamente il triage di un cliente che riferisce una potenziale infezione?
Segui il protocollo chiedendo: quand'è stata eseguita la procedura, quali sono i sintomi e ti senti poco bene? Se è presente una febbre >38 °C o un arrossamento in rapida diffusione, invia immediatamente ai servizi di emergenza. Altrimenti, documenta tutti i riscontri con fotografie e una cronologia registrata. Questo approccio sistematico garantisce il riconoscimento professionale della patologia, proteggendo al contempo lo studio e il cliente.
▸Quale specifica gestione errata porta alla necrosi della cartilagine e come si evita questo esito?
Non banalizzare mai il dolore alla cartilagine come normale guarigione. La Pseudomonas aeruginosa compare di solito da pochi giorni ad alcune settimane dopo il piercing. Se non trattata, progredisce fino alla necrosi della cartilagine e alla deformità permanente dell'orecchio a cavolfiore. Per evitare ciò, i professionisti devono riconoscere precocemente la perdita del normale contorno della cartilagine e inviare dal medico per l'assunzione di antibiotici sistemici, poiché i trattamenti topici sono del tutto inadeguati per la pericondrite.
▸Perché la rimozione del gioiello e le creme antibiotiche topiche sono controindicate per le infezioni conclamate?
Rimuovere il gioiello da un sito infetto permette ai fori di entrata e di uscita di chiudersi, intrappolando l'infezione all'interno di una tasca sottocutanea. Questo rende spesso necessario un drenaggio chirurgico. Inoltre, non raccomandare mai creme antibiotiche topiche da banco. Queste creme non trattano un'infezione profonda o in diffusione e danno un falso e pericoloso senso di trattamento efficace.
▸Quali sono gli obblighi normativi di segnalazione per gli studi di body art riguardo alle infezioni?
Nel Regno Unito, le singole infezioni non sono soggette a notifica, ma i sospetti focolai di casi correlati dovrebbero essere segnalati al team locale di protezione della salute. Negli Stati Uniti, l'OSHA richiede ai datori di lavoro di documentare gli incidenti di esposizione. Ovunque, due o più clienti con noduli ritardati dopo lo stesso inchiostro o lo stesso studio dovrebbero essere segnalati alla sanità pubblica. Questi obblighi di segnalazione sono fondamentali per la sorveglianza della sanità pubblica, la conformità legale e l'identificazione di fonti di acqua o inchiostro contaminate.

Specifiche tecniche

ParametroStandard / Valore
Finestra infiammatoria della normale guarigionePicco a 24-48 ore; risoluzione entro 72 ore, persistenza oltre le 72 ore = segnale di infezione
Tasso di portatori nasali di S. aureus20-30% della popolazione generale
Prevalenza comunitaria dell'MRSAPortatori circa l'1-3% nella maggior parte dei paesi sviluppati; circa la metà degli ascessi cutanei comunitari in alcuni contesti negli Stati Uniti
Esordio della pericondrite da PseudomonasDa pochi giorni a qualche settimana post-procedura
Latenza dell'infezione da NTM2-8 settimane post-procedura, l'indizio diagnostico chiave
Soglia di febbre per il coinvolgimento sistemico>38,0 °C, invio immediato dal medico
Esito della pericondriteSolo antibiotici (precoce): nessuna deformità; sbrigliamento necessario: deformità residua in ogni caso (serie di 61)
Rischio di orecchio a cavolfioreAumenta con ogni giorno di ritardo nel trattamento
Complicazioni sistemicheRare; shock settico, endocardite e fascite necrotizzante segnalati dopo il tatuaggio
Durata del trattamento degli NTM3-6 mesi di terapia antibiotica combinata
Segni per l'invio d'emergenza dal medicoFebbre >38 °C, brividi, strie linfangitiche, eritema in estensione >1 cm/ora
Quando segnalare un focolaio≥2 casi correlati: segnalare alla sanità pubblica
Creme antibiotiche da bancoNessun ruolo in un'infezione profonda o in diffusione
Esordio tipico dell'infezione da S. aureus24-72 ore post-procedura
Rischio di fallimento dei beta-lattamiciPiù elevato dove l'MRSA comunitario è comune; la coltura guida il trattamento

Riferimenti

  • [1]Tong SY, Davis JS, Eichenberger E, Holland TL, Fowler VG. Staphylococcus aureus infections: epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and management. Clin Microbiol Rev. 2015 Jul;28(3):603-61. PMID: 26016486.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26016486/
  • [2]David MZ, Daum RS. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic. Clin Microbiol Rev. 2010 Jul;23(3):616-87. PMID: 20610826.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20610826/
  • [3]Prasad HK, Sreedharan S, Prasad HS, Meyyappan MH, Harsha KS. Perichondritis of the auricle and its management. J Laryngol Otol. 2007 Jun;121(6):530-4. PMID: 17319983.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17319983/
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  • [10]OSHA Bloodborne Pathogens Standard. 29 CFR 1910.1030.https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/1910.1030
  • [11]ECDC. Surveillance of communicable diseases in the European Union. European Centre for Disease Prevention and Control.https://www.ecdc.europa.eu/en/surveillance-and-disease-data
  • [12]CDC. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008 (updated 2019).https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/disinfection-sterilization/
  • [13]WHO. Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. World Health Organization, 2009.https://www.who.int/publications/i/item/9789241597906
  • [14]Singer AJ, Talan DA. Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2014 Mar 13;370(11):1039-47. PMID: 24620867.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24620867/
  • [15]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by IDSA. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. PMID: 24973422.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24973422/
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